郴州市北湖区“4·16”较大火灾事故调查报告

2022  年  4  月  16  日  18  时  42  分许，郴州市北湖区民生路  3  号一房屋发生火灾，造成  3  人  死  亡，过火面积约  79  平方米，直接经济损失约  31.13  万元。

火灾事故发生后，省委常委、常务副省长李殿勋作出重要批示，要求做好善后处置和事故调查，举一反三，加强安全用电、用气的宣传与监督。市委书记吴巨培要求，迅速落实李殿勋常务副省长的批示要求，组织应急、消防、电力、工信、住建、北湖区政府等相关单位，做好事故调查和善后处理，并举一反三，迅速开展全市消防安全排查检查。  

2022  年  4  月  17  日，依据《中华人民共和国消防法》《火灾事故调查规定》《郴州市火灾事故调查处理规定》等有关规定，经郴州市人民政府批准，成立由市消防救援支队和市应急管理局牵头，市公安局、市住房和城乡建设局、市市场监督管理局和北湖区人民政府等单位派员组成火灾事故联合调查组（以下简称调查组），同时依法依规邀请市纪委监委派员参与调查工作。湖南省消防救援总队指派火调专家现场指导火灾原因调查。  

调查组按照  “  四不放过  ”  和  “  科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效  ”  的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了火灾事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了火灾事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范措施建议。  

一、事故基本情况

（一）起火房屋情况

起火建筑坐落于郴州市北湖区民生路  3  号福星景苑  6  栋  -130  、  107  房（以下简称  3-26  房屋），东临民生路，西临福星景苑小区，南临欧师傅电动车维修店，北临台铃电动车专卖店。建筑地上两层，钢筋混凝土框架结构，座西朝东，长  9.00  米，宽  3.65  米，高  7.00  米，建筑面积约  79  平方米。一层存放有电动摩托车、铅酸电池及部分可燃杂物，阁楼放置大量轮胎，二层为临时休息场所，西北角设置一部室内楼梯连通一、二层，一、二层西侧窗户安装防盗网，二层东侧窗户未安装防盗网。  

图注：福星景苑小区  6  栋  3-26  房屋一层平面图  

（二）起火房屋租赁情况  

福星景苑  6  栋  3-26  房屋  2006  年  1  月  1  日竣工。  2018  年  4  月  19  日，廖某、廖某忠办理不动产权证书湘（  2018  ）北湖不动产权第  001591  号。  2019  年  4  月  1  日，廖某忠与刘某文签订租赁合同，租赁期限  2  年。  2021  年  4  月  1  日，合同到期后双方未续签租赁合同。  

（三）人员伤亡和直接经济损失情况  

此次事故造成  3  人  死  亡（刘某文，男，汉族，身份证号码：  43282219730615XXXX  ，桂阳县舂陵江镇人；匡某凤，女，汉族，身份证号码：  43282219760618XXXX  ，桂阳县舂陵江镇人，系刘某文妻子；刘某，男，汉族，身份证号码：  43102120050502XXXX  ，桂阳县舂陵江镇人，系刘某文儿子）。过火面积约  79  平方米，直接经济损失  31.13  万元。  

二、事故发生经过和应急救援情况  

（一）事故发生经过  

2022  年  4  月  16  日  18  时  42  分许，欧师傅电动车维修店欧某兵和何某水、邓某勇、彭某在店门口聊天时，突然听到隔壁  3-26  房屋传出爆闪声响，立即前往查看，发现一层中间靠北侧的电动摩托车前轮后部左侧有火苗窜出，刘某文和妻子匡某凤发现起火后冲进室内。  18  时  43  分许发生第二次爆闪，火星向四周喷射，引燃周边可燃物，刘某文和匡某凤被火势堵截在卫生间，其子刘某被困二楼。  

（2）  灭火救援和应急处置情况  

1.  灭火救援情况  

2022  年  4  月  16  日  18  时  44  分，郴州市消防救援指挥中心接到报警称，郴州市北湖区民生路发生火灾，有  2  名群众冲进现场被困。指挥中心先后调派南岭大道、涌泉特勤、石榴湾  3  个消防救援站  9  车  52  人赶赴现场处置。  18  时  55  分，南岭大道、涌泉特勤和石榴湾消防救援站救援人员先后到达现场，侦察发现火势处于猛烈燃烧阶段。指挥员立即部署力量展开灭火搜救：一组在起火建筑前方出两支水枪进行控火灭火，同时做好供水、警戒和信息上报工作；二组在水枪掩护下内攻搜救被困人员；三组在起火建筑后方出两支水枪灭火和控制火势蔓延。  19  时  00  分，一层火势得到控制；  19  时  18  分，明火被完全扑灭。先后在一层卫生间、二层东侧床铺处搜救出  3  名被困人员，迅速送往医院救治，经抢救无效死亡。  

2.  当地政府应急处置情况

火灾发生后，市、区两级党委政府主要领导带领相关部门负责人赶赴现场调度指挥，组织消防、应急、公安、卫健等部门有关人员全力开展灭火救援、医疗救治和家属安抚稳控工作。

三、事故原因及成因分析  

（一）起火原因

经现场勘验、调查询问和监控视频等综合分析认定，起火原因为电动摩托车锂电池故障引燃周围可燃物成灾。  

（二）火灾蔓延扩大的主要原因

1.  火灾发展迅速。锂电池着火速度快，持续时间长，燃烧温度高，爆燃时火星向四周喷射，易造成火势蔓延扩大。

2.  火灾荷载较大。起火场所存放多台电动摩托车，大量的铅酸电池、轮胎及可燃杂物，着火后产生大量高温有毒烟气，迅速向四周及二楼蔓延，导致火势扩大。

3.  防火分隔不到位。起火场所一层堆放大量易燃可燃物，二层设立临时休息场所，且与一层未进行防火分隔，造成火势沿楼梯蔓延扩大。

（三）造成人员伤亡的原因

1.  火势封锁逃生通道。锂电池着火后反应剧烈，燃烧速度快，火焰温度高，爆闪时火星四射，封锁逃生通道，导致受害人不能及时逃生自救。

2.  产生高温有毒气体。火灾现场存放电动摩托车，大量的铅酸电池、轮胎及可燃杂物，着火后产生大量高温有毒烟气，容易造成人员因一氧化碳中毒、呼吸道热灼伤、创伤性休克伤亡。

（四）事故性质

经调查认定，郴州市北湖区  “4·16”  较大火灾事故属于私自改装电动摩托车锂电池引发的较大亡人火灾事故。

四、火灾暴露出来的问题

一是电动车私自改装行为隐蔽。  车主私自将原厂  72V/20Ah  铅酸电池改装为  72V/60Ah  锂电池，改变电池配备性质，增大电池容量，不按规定设置电池管理系统，大大增加火灾风险系数。

二是基层基础火灾防控薄弱  。  基层消防安全责任不明确，工作不清晰，抓手不具体，履职不到位，消防安全“百日攻坚”、“打非治违”、“  九小场所  ”  及  “多合一”场所整治不实不细，网格化排查存在盲区死角。

三是居民安全意识有待提高。  群众对电动车锂电池火灾判断不足，容易忽略火势蔓延迅速，燃烧温度高，易产生有毒气体，扑救难度大等危险特性。

五、属地政府及相关部门履职情况

（一）北湖区燕泉街道办事处（含文星社区）  

贯彻落实消防工作法规政策不到位，属地监管不力，消防安全专干力量不足，  “  多合一  ”  场所排查整治存在盲区死角，未发现刘某文对电动摩托车违规停放、充电及二层设置临时休息场所的安全隐患。燕泉街道文星社区排查发现刘某文未配置灭火器材，未督促整改或移送相关部门进行处理。  

（二）北湖区市场监督管理局  

履行  “  打非治违  ”  工作职责不力，未严格排查辖区无照经营行为，未部署消防安全  “  百日攻坚  ”  行动，发现刘某文无照销售电动摩托车行为未跟踪整改落实到位。  

（三）  郴州市公安局北湖分局燕泉派出所  

落实消防法规政策不到位，日常消防安全监管不力。社区民警对临街铺面、  “  九小场所  ”  、  “  多合一  ”  场所检查不全面、不仔细。

（四）北湖区消防救援大队  

对燕泉街道办事处、文星社区以及燕泉派出所开展火灾隐患排查及消防常识宣传教育培训工作指导不力。  

（五）北湖区人民政府  

对区有关单位和部门消防管理及  “  打非治违  ”  工作督查指导不力。  

（六）其他  

原电动摩托车车主委托改装人周某  融  和刘某  江  将原装铅酸电池改换为锂电池，周某  融  和刘某  江  不按规定设置电池管理系统。周某  融  明知二手车主刑事拘留后，未征求其同意，擅自将电动摩托车推至刘某  文  处维修锂电池，导致锂电池故障引发火灾。

六、事故责任单位和其他责任人员处理建议

（一）建议移送司法机关立案调查人员

1.  刘某  江  ，事故电动摩托车锂电池改装人员，涉嫌违法犯罪，建议公安机关立案调查。

2.  周某  融  ，学生，事故电动摩托车锂电池改装人员，涉嫌违法犯罪，建议公安机关立案调查。

3.  周某  仁  ，事故电动摩托车送修人员，涉嫌违法犯罪，建议公安机关立案调查。

（二）建议追责问责人员  

1.  燕泉街道办事处（含文星社区）

（  1  ）廖  某  希  ，中共党员，郴州市北湖区燕泉街道文星社区居委会党委委员，负责北湖区民生路福星景苑路段消防安全网格排查工作。消防安全  “  百日攻坚  ”  行动期间，对北湖区民生路福星景苑路段进行防火安全检查不细不实，未发现刘某文对电动摩托车违规停放、充电及二层设置临时休息场所的安全隐患。对排查发现刘某文未配置灭火器材的问题，未督促整改或移送相关部门进行处理。对此负有直接责任，建议由纪委监委进行处理。

（  2  ）王  某  菲，郴州市北湖区燕泉街道文星社区安全专干，负责文星社区消防安全工作。消防安全  “  百日攻坚  ”  行动期间，未组织摸清辖区  “  多合一  ”  场所底数，对北湖区民生路福星景苑路段进行排查和宣传时，未发现刘某文对电动摩托车违规停放、充电及二层设置临时休息场所的安全隐患。对此负有直接责任，建议由纪委监委进行处理。

（  3  ）陈  某  ，中共党员，  2021  年  1  月至  2022  年  4  月任郴州市北湖区燕泉街道文星社区党委书记、居委会主任，负责文星社区全面工作。对消防工作重视程度不够，消防安全专干力量配备不足，消防安全  “  百日攻坚  ”  行动期间对民生路福星景苑路段开展行防火安全检查不细不实，未发现刘某文对电动摩托车违规停放、充电及二层设置临时休息场所的安全隐患。对此负有主要责任。事故发生后已免职，建议由纪委监委进行处理。

（  4  ）何  某  ，中共党员，郴州市北湖区燕泉街道办事处副主任，分管市场监管工作。对燕泉市场监督管理所履行  “  打非治违  ”  工作指导不力，未严格组织排查辖区无照经营行为。对此负有主要责任，建议由纪委监委进行处理。  

（  5  ）刘  某  萏，中共党员，郴州市北湖区燕泉街道党工委委员、燕泉街道办事处副主任，分管消防工作。对辖区消防工作督查指导不力；消防安全  “  百日攻坚  ”  行动期间，未组织全面摸清辖区  “  多合一  ”  场所底数，建立隐患问题和整改责任清单，督促整改火灾隐患。对此负有主要责任。事故发生后已停职，建议由纪委监委进行处理。

（  6  ）武  某  勇，中共党员，  2019  年  6  月至  2022  年  4  月任郴州市北湖区燕泉街道党工委书记，主持街道全面工作。未严格落实消防安全工作要求，消防安全专干力量配备不足；未科学部署  “  多合一  ”  场所专项整治，消防安全网格排查存在盲区死角。对此负有重要责任。事故发生后已免职，建议由纪委监委进行处理。

2.  北湖区市场监管部门

（  7  ）王  某  英，中共党员，燕泉市场监督管理所专管员，负责文星社区辖区证照核查工作。对北湖区民生路福星景苑路段无照销售电动摩托车的行为检查不实不细。对此负有直接责任，建议由纪委监委进行处理。

（  8  ）谭  某  兴，中共党员，燕泉市场监督管理所巡查二队队长，负责文星社区辖区证照核查工作。检查发现刘某文无照经营销售电动摩托车行为，仅电话告知，未出具相关执法文书，未跟踪整改落实到位。对此负有直接责任，建议由纪委监委进行处理。

（  9  ）罗  某  明，中共党员，  2014  年至  2022  年  4  月任燕泉市场监督管理所所长，负责所里全面工作（火灾发生时已调任区市场监督管理局任职）。履行  “  打非治违  ”  工作职责不力，未严格排查辖区无照销售电动摩托车行为。对此负有重要责任，建议由纪委监委进行处理。  

（  10  ）邱  某  山，中共党员，北湖区市场监督管理局总工程师，联系燕泉市场监督管理所。对燕泉市场监督管理所履行  “  打非治违  ”  工作指导不力，未严格组织排查辖区无照经营行为。对此负有主要责任，建议由纪委监委进行处理。  

（  11  ）  邱  某  ，中共党员，  2022  年  1  月  31  日任北湖区市场监督管理局党组副书记、局长，主持全局全面工作。对主管行业消防工作强调部署不力，未部署消防安全  “  百日攻坚  ”  行动，履行  “  打非治违  ”  工作职责不力，未严格排查辖区无照经营行为。对此负有重要责任，建议由纪委监委进行处理。  

3.  郴州市北湖区公安分局燕泉派出所

（  12  ）周  某  石，中共党员，文星社区民警，负责文星社区警务工作。履行日常消防监管不力，对临街铺面、  “  九小场所  ”  、  “  多合一  ”  场所排查检查不全面、不仔细。对此负有主要责任，建议由纪委监委进行处理。

（  13  ）  许  某  程，中共党员，郴州市北湖区公安分局燕泉派出所副所长，分管消防安全工作。对日常消防监督工作和社区民警开展消防安全隐患排查监督指导不力。对此负有重要责任，建议由纪委监委进行处理。

4.  北湖区消防救援大队

（  14  ）张  某  ，中共党员，北湖区消防救援大队初级专业技术职务，联系燕泉街道办事处和燕泉派出所消防工作。对燕泉街道办事处、文星社区以及燕泉派出所开展火灾隐患排查及消防常识宣传教育培训工作指导不力。对此负有主要责任。根据干部管理权限，建议由消防救援机构进行处理。

（  15  ）刘  某  友，中共党员，北湖区消防救援大队大队长，负责辖区防火监督工作。对辖区防火监督工作开展情况跟踪问效不力。对此负有  重要  责任。根据干部管理权限，建议由消防救援机构进行处理。

5.  北湖区人民政府

（  16  ）何  某  ，中共党员，北湖区人民政府副区长，分管市场监督管理工作，联系区市场监督管理局。对区市场监管部门履行  “  打非治违  ”  工作督导不力。对此负有重要责任，建议由纪委监委进行处理。

（  17  ）曹  某  平，中共党员，北湖区人民政府区委常委、副区长，负责应急管理、消防救援工作。对辖区火灾隐患  排查  工作指导不力。对此负有重要责任，建议由纪委监委进行处理。

（三）建议免于追责问责人员

刘某文，民生路  3  号福星景苑  3-26  房屋租户，将事故摩托车推进房屋内发生火灾，对事故发生负有直接责任。鉴于刘某文在本次事故中死亡，建议不再追究其刑事责任。

（四）对有关责任单位的处理建议  

1.  建议责成燕泉街道办事处向北湖区人民政府作出书面检查。

2.  建议责成北湖区消防救援大队向郴州市消防救援支队作出书面检查。

3.  建议责成北湖区委区政府向郴州市委市政府作出书面检查。

七、事故防范和整改措施建议

为汲取事故教训，举一反三，防止类似事故再次发生，调查组提出了针对性防范措施和建议，北湖区党委政府抓好落实并及时组织对落实情况进行复查，复查结果报市消防救援支队备案。

（一）牢固树立安全发展理念。 各级党委政府要  加强对消防工作的组织领导，坚持统筹发展和安全，  按照《消防安全责任制实施办法》规定，制定落实领导干部消防安全  “  职责清单  ”  和  “  年度任务清单  ”  。  各地政府主要领导  要  针对辖区消防安全突出问题，提出有效解决办法，其他领导干部切实抓好分管行业领域消防安全并贯穿于业务工作全过程  。市场监管部门要科学编制本行业领域消防安全责任清单，切实履行消防安全监管职责。

（二）推动基层责任落实落地。 各级党委政府要落实属地责任，实体化运行乡镇（街道）消防安全委员会，成立乡镇（街道）消防救援所，明确在职在编消防安全管理人员，承担辖区防火巡查、消防宣传教育、督促整改火灾隐患等工作。要积极引导消防安全管理人员考取消防执法资格，明确消防执法事项目录清单，依托开展消防行政执法工作，夯实基层末端火灾防控力量。

（三）强化电动车隐患综合监管。  市场监管部门要坚持  “  动态清零  ”  原则，全面推广全新换电模式消除电动车系列安全风险，加强电动车生产、销售、改装、使用及维修等领域事中事后监管，严禁不合格电动车配件流入市场，严禁私自改换电动车原厂配件，严禁违规停放、充电等行为，对隐患突出、风险较高、问题反弹的要跟踪督促整改，形成工作闭环。

（四）加强常识性宣传教育培训。  各乡镇（街道）、社区要主动对接消防救援机构，培养一批懂业务、会检查、会宣传的消防安全管理明白人，深入开展  “  敲门、扫楼、扫街  ”  行动，落实  “  三清三关  ”  防范措施，每季度开展一次消防演练，每半年全面摸排一次超过  3  人的临街铺面、  “  多合一  ”  和  “  下店上宅  ”  等场所，每年评估一次消防安全形势。各级媒体和宣传部门要加强对自建房、  “  多合一  ”  等场所的安全用火、用电、用气以及规范使用电动车等内容宣传，通过播放火灾警示片，开展以案说法、以案明责、以案警示等教育，引导公众共同守护消防安全。  

郴州市北湖区  “4·16”  火灾事故联合调查组

2022  年  6  月  12  日