北湖区新成广场外墙广告牌“2·28”火灾事故调查报告

火灾事故发生后，省安委办主任、省应急管理厅厅长杨昆作出批示：“请郴州市政府提级调查，举一反三，全省对人员密集场所消防火险全面排查整治”。市委书记吴巨培专门批示：“请消防支队、市应急局全力组织扑救，确保人员安全，请市委网信办做好舆情监测和处置”。市委副书记、市长阚保勇专门批示：“请市应急局、市消防救援支队、北湖区政府要全力施救，加强现场管控，全力救治伤员，不惜一切代价保证群众生命安全，尽快查明火灾发生原因，以案示警，举一反三，全面排查风险隐患，杜绝此类事故再次发生”。

根据《中华人民共和国消防法》、《火灾事故调查规定》（公安部令第121号）和《郴州市火灾事故调查处理规定》（郴政办发〔2021〕19号）等有关法律法规规定及省安委办要求，2023年3月1日，郴州市人民政府成立由市消防救援支队牵头，市应急管理局、市公安局、市住建局、市商务局、市国资委、市市场监管局、市城管和综合执法局、市消防救援支队和北湖区人民政府等单位相关人员组成北湖区新成广场“2·28”火灾事故调查组（以下简称“调查组”），同时邀请市纪委监委介入调查。

事故调查期间，市委、市政府多次听取调查进展情况汇报，明确要求坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和分析论证，查明了事故经过、发生原因、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施和整改建议。

一、基本情况

（一）起火建筑基本情况

1.起火建筑基本情况。郴州市新成广场（原世贸中心）位于北湖区人民西路8号，2003年5月由郴州市藏龙房地产开发公司开发建设，武汉中南设计院设计，中国华西企业有限公司承建，2004年9月竣工投入使用。新成广场东临北湖公园，西临市科技情报所、市委老干所，南临人民西路，北临北湖中央花园小区（见图1）。新成广场地上建筑共2栋，1#栋与2#栋之间通过天桥连接，钢筋混凝土框架结构，坐北朝南，占地总面积18127平方米，总建筑面积50979平方米，其中商用面积42722平方米，物业及设备用房面积2161平方米，地下停车场面积6103平方米，室外广场面积4000平方米，是一家集购物、休闲、娱乐、餐饮于一体的商业综合体。

图1：2022年6月新成广场全貌

2.起火建筑场所布局情况。新成广场1#栋地上4层、地下1层，建筑高度20.4米，建筑总面积41038平方米，一层为郴州拓普电器有限公司人民西路店、郴州市北湖区御仙宫漫足道、郴州市北湖区玩库酒吧及铺面；二层为郴州市斯迈尔精品生活超市有限公司人民西路分公司及儿童游乐场；三层为郴州市北湖区新威斯汀餐饮娱乐会所、郴州市北湖区维多利亚量贩式歌房、郴州市北湖区爱马仕酒吧、郴州市北湖区粤之味时尚餐厅，四层空置。2#栋地上4层，建筑高度20.4米，建筑总面积9941平方米，一层为餐饮、台球、养生等铺面；二层为郴州点石装饰设计工程有限公司；三层为郴州宜人歌友汇娱乐有限公司；四层为湖南怪咖酒店管理有限公司。 

图2：新成广场1#栋第3层场所平面布局情况

3.起火建筑所有权情况。2005年，因郴州市藏龙房地产开发公司经营管理不善，经郴州市人民政府专题会议研究决定，由市建设局牵头组建郴州市新世纪新成房地产开发有限责任公司（以下简称“新成公司”，隶属市建设局），作为新成广场运营管理主体。2015年7月按照市政府要求，郴州市新世纪建设发展有限公司及新成广场整体划归到郴州市发展投资集团有限公司（简称“郴投集团”），新成公司作为郴投集团下属三级独立法人子公司，具体负责新成广场资产运营管理。2020年5月新成公司更名为郴州市发展投资集团资产经营管理有限公司，2022年9月根据郴投集团对下属公司整合组建的工作安排，郴州市发展投资集团资产经营管理有限公司作为郴投集团下属三级独立法人子公司隶属郴州市发展投资集团城市运营有限公司（郴投集团下属二级独立法人子公司）版块管理经营。一层郴州市北湖区美丽年华优好食品新成广场店、郴州市北湖区半盏奶茶店、郴州华为授权服务中心等建筑所有权为私人所有。

4.起火建筑租赁情况。郴州市发展投资集团资产经营管理有限公司与郴州拓普电器有限公司人民西路店、郴州市北湖区玩库酒吧、郴州市北湖区御仙宫漫足道、郴州市斯迈尔精品生活超市有限公司人民西路分公司、郴州市北湖区留意奶茶店、郴州市北湖区新威斯汀餐饮娱乐会所、郴州市北湖区维多利亚量贩式歌房、郴州市千方百剂大药房有限责任公司人民西路店等场所签订租赁合同。新成广场一层郴州市北湖区美丽年华优好食品新成广场店、郴州市北湖区半盏奶茶店、郴州华为授权服务中心等场所与房屋业主签订租赁合同。

（二）起火单位基本情况

郴州市北湖区粤之味时尚餐厅成立于2021年10月20日，位于郴州市北湖区人民西路8号新成广场三楼302号，所属行业为餐饮业，主要经营餐饮服务，预包装食品、烟、酒零售等业务。该单位2021年10月20日取得了郴州市北湖区市场监督管理局颁发的营业执照，统一社会信用代码为92431002MA7C8K3B8T，类型为个体工商户，经营者黄俊杰。2021年7月1日，该公司与郴州市北湖区新威斯汀餐饮娱乐会所签订《房屋转租合同》，租赁郴州市北湖区新威斯汀餐饮娱乐会所房屋建筑面积380平方米，用于餐饮经营，租赁期限自2021年9月1日起至2026年9月1日止。2022年2月1日，该公司与郴州市北湖区新威斯汀餐饮娱乐会所签订《包厢房租赁协议》，将郴州市北湖区新威斯汀餐饮娱乐会所301、302、01、09包厢转租给该公司使用，使用面积约400多平方米。

（三）起火建筑安全管理情况

1.起火建筑物业管理情况。2022年2月以前，新成广场由郴州市港都物业服务有限公司进行物业管理与服务。2022年3月开始，新成广场由郴州市发展投资集团物业管理有限公司（郴投集团下属三级独立法人子公司）进行物业管理与服务，服务项目限公共区域安保服务、环境卫生、绿化养护、日常维护、电梯维护、给排水设施维护、供配电设备维护等内容。该公司明确1名专职安全管理人员和6名兼职管理人员，制定了消防安全管理、安全生产检查、安全生产教育等制度，按规定开展了消防安全培训、防火巡查检查及灭火应急疏散演练。

2.建筑消防设施及维保情况。新成广场设置有室内消火栓系统、火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、气体灭火系统、防排烟系统、应急照明与疏散指示系统、消防广播等消防设施设备。消防控制中心设置在1#栋1层，消火栓泵及喷淋泵设置在负一层。2022年10月20日，郴州市发展投资集团物业管理有限公司与湖南城市消防科技有限公司签订合同，负责新成广场公共区域的消防设施维护保养。2022年12月15日，郴州市北湖区新威斯汀餐饮娱乐会所与湖南王郑项目管理有限公司签订合同，负责郴州市北湖区新威斯汀餐饮娱乐会所和郴州市北湖区粤之味时尚餐厅的消防设施维护保养。

3.建筑消防设施运行情况。火灾发生后，新成广场火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、气体灭火系统、防排烟系统等自动消防设施启动，其中位于1#栋第3层郴州市北湖区粤之味时尚餐厅厨房的火灾自动报警系统1号主机1回路-30号感温探头于2月28日17时05分最先发出火警信号；第3层维多利亚量贩式歌房大厅及爱马仕主题俱乐部等场所共17个洒水喷头喷水灭火；消防水泵房停电前运行正常，后因电网停电而停止运行。

（四）直接财产损失统计情况

此次经授权郴州宏信资产评估事务所评估统计，火灾直接财产损失 71.39万元。直接财产损失主要有以下方面：郴州市北湖区玩酷酒吧91400.00元；郴州市北湖区留意奶茶店8376.48元；郴州市北湖区维多利亚量贩式歌房13671.00元；郴州市北湖区爱马仕酒吧199673.85元；郴州市斯迈尔精品生活超市有限公司人民西路分公司129017.56元；郴州拓普电器有限公司人民西路店135513.71元；郴州市北湖区美丽年华优好食品新成广场店14320.00元；郴州市北湖区新威斯汀餐饮娱乐会所2000.00元；郴州市北湖区粤之味时尚餐厅8700.00元；郴州市北湖区半杯咖啡店24729.00元；郴州市发展投资集团城市运营有限公司86569.20元。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年2月28日17时01分许，郴州市北湖区粤之味时尚餐厅厨房配菜员龙某菊在蒸柜附近工作时，突然听到油烟管道内传出“滋滋”声响，抬头发现灶台上方油烟管道内有淡红色火苗冒出，立即大声呼喊厨房起火。17时02分许，厨房顶部有木板及火星掉落，火势增强，大量浓烟向四周蔓延。17时03分12秒，路人邝某廷发现新成广场楼顶冒烟立即拨打“119”电话报警。

（二）灭火救援处置情况

1.火灾自救情况。郴州市北湖区粤之味时尚餐厅厨房配菜员龙某菊在蒸柜附近发现油烟管道起火后，李某龙、廖某达和谢某松等立即拿灭火器进行灭火，之后李某龙打开室内消火栓连接水带水枪进行灭火，其他员工立即组织人员疏散。

2.灭火救援情况。2023年2月28日17时03分12秒，郴州市消防救援支队指挥中心接到报警称，郴州市北湖区人民西路8号新成广场外墙广告牌发生火灾。支队指挥中心立即调派南岭大道消防救援站、火车站消防救援站、石榴湾消防救援站、涌泉特勤消防救援站、白露塘消防救援站共5站21车80名指战员赶赴现场处置，支队全勤指挥部随警出动。17时07分，南岭大道消防救援站到达现场，经过侦查发现新成广场南侧外墙广告牌在猛烈燃烧，指挥员立即命令灭火组、搜救组和警戒组展开灭火搜救工作。灭火组2支水枪布置在东西两侧控制火势蔓延，2支水枪内攻阻止火势向北侧蔓延；搜救组佩戴空气呼吸器进入建筑内部开展人员搜救；警戒组对起火建筑东西两侧进行警戒，严禁人民西路东西两侧车辆通行。支队全勤指挥部及增援力量到达现场后，指挥部命令高喷车出水压制外部火势，灭火组进入建筑控制火势蔓延，搜救组从三个方向进入建筑内部进行3次人员搜救。17时30分，火势基本被控制。17时40分，明火被扑灭。

（三）当地政府应急处置情况

火灾发生后，郴州市市委常委、副市长马天毅，副市长、市公安局局长肖义，副市长、北湖区委书记罗成辉等领导赶赴现场调度指挥。当晚，郴州市人民政府副秘书长张日清受郴州市委常委、市人民政府副市长马天毅委托，组织市应急管理局、市公安局、市住建局、市国资委、市商务局、市市场监管局、市消防救援支队、市质监站、郴投集团、北湖区人民政府相关负责人在现场召开火灾事故后续处理会商调度会，研究议定现场保护、安全防护、损失评估、善后处置、舆情管控、现场清理、事故调查、排查治理等具体内容。

三、事故发生原因

（一）直接原因

经调查，起火原因可排除雷击、人为纵火、自燃、电气线路故障、生活用火不慎、飞火、电焊等引发火灾的可能，不能排除郴州市北湖区粤之味时尚餐厅厨房油烟管道着火引燃建筑外墙及广告牌等可燃物成灾。

（二）火灾蔓延扩大的原因  

1.油烟管道紧贴外墙可燃物。郴州市北湖区粤之味时尚餐厅厨房油烟管道紧贴新成广场外墙铝扣板，油烟管道着火后迅速引燃铝塑扣板结合处的胶条。

2.外墙使用可燃材料装饰。新成广场建筑外墙使用铝塑板装修，其整版属于难燃材料，但结合处的胶条、挤塑板等物质燃烧性能低，遇明火极易燃烧。

3.广告牌使用可燃材料装修。新成广场外墙广告牌局部采用易燃可燃材料装修，电气线路绝缘层年久老化，铝扣板结合处的胶条燃烧后，掉落在广告牌可燃材料和电气线路绝缘层上形成立体燃烧。

4.单位主体责任落实不到位。郴州市北湖区粤之味时尚餐厅未严格落实主体责任，油烟管道清洗不全面不彻底，未组织全体员工集中培训和灭火应急演练。起火建筑内场所存在转租现象，出租方与承租方没有划分明确消防安全管理责任。郴州市发展投资集团及其下属公司作为管理单位，未严格落实消防安全主体责任，对业主转租行为监管不严，防火巡查检查、灭火应急疏散演练及消防控制室值班等制度落实不到位，消防控制室值班人员发现北湖区粤之味时尚餐厅厨房感温探测器报警后未第一时间派员现场查看；火灾发生后，微型消防站未形成第一处置力量到场扑救。

5.行业监管职责落实不到位。相关部门未认真落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，冬春火灾防控等专项整治不实不细，商业综合体内场所排查有漏洞，督促单位全面落实消防安全主体责任方面存在差距，消防监督管理工作有待加强。   

四、事故性质

经调查，郴州市北湖区新成广场外墙广告牌“2·28”火灾事故属于一起商业综合体一般火灾事故。

五、事故相关单位主要问题及处理建议

（一）对有关单位及责任人的处理建议

1.郴州市北湖区粤之味时尚餐厅。作为使用单位，厨房的油烟管道紧靠建筑外墙，与铝扣板密封胶等易燃可燃物质距离过近；郴州博昂环保科技有限公司对厨房油烟管道进行清洗不全面不彻底；工作人员发现厨房油烟管道出现火苗后，未立即拨打“119”火警电话报警，延误灭火救援有利时机。同时，该单位未经消防安全检查擅自投入使用、营业，违反《中华人民共和国消防法》第十五条第四款之规定，依据《中华人民共和国消防法》第五十八条第一款第四项之规定，建议由郴州市消防救援支队依法查处。

2.郴州市发展投资集团物业管理有限公司。作为新成广场消防安全管理单位，该公司每日防火巡查记录表中未如实登记防烟楼梯间前室设置的部分防火门为不合格的消防产品及用火用电等安全隐患内容；消防控制室未安排取得消防行业特有工种消防设施操作证的人员值班，值班员发现郴州市北湖区粤之味时尚餐厅厨房感温探测器报警后，未第一时间派员现场查看；未组织开展灭火应急疏散演练，火灾发生后，未组织微型消防站第一处置力量到场进行火灾扑救；未定期开展经常性消防安全常识培训，员工安全意识有待提升，发现火灾时未第一时间拨打“119”火警电话报警。针对该单位消防控制室值班操作人员应当依法取得相应等级的消防行业特有工种职业资格证书，违反《中华人民共和国消防法》第二十一条第二款之规定，依据《中华人民共和国消防法》第六十七条之规定，应当责令限期改正。逾期不改正的，建议由郴州市消防救援支队对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分或给予警告处罚；防烟楼梯间前室设置的部分防火门现场判定为不合格的消防产品，违反《中华人民共和国消防法》第二十四条之规定，应当责令限期改正；逾期不改正的，依据《中华人民共和国消防法》第六十五条第二款之规定，建议由郴州市消防救援支队依法查处。同时，该单位3名工作人员建议由市纪委监委进行处理。

3.郴州市发展投资集团城市运营有限公司。作为新成广场租赁管理单位，对郴州市北湖区新威斯汀餐饮娱乐会所将部分场地转租给郴州市北湖区粤之味时尚餐厅的行为监管不力，增加安全风险管控难度；对郴州市发展投资集团物业管理有限公司监督不力，指导检查整改消除火灾隐患能力有待提升。该单位2名工作人员建议由市纪委监委进行处理。

4.郴州博昂环保科技有限公司。建议郴州市城市管理综合行政执法支队依法对郴州博昂环保科技有限公司是否依法依规开展执业行为进行核查，发现违法行为依法查处。

5.湖南王郑项目管理有限公司。对郴州市北湖区新威斯汀餐饮娱乐会所（含郴州市北湖区粤之味时尚餐厅）建筑消防设施进行维护保养后，未制作消防技术服务机构名称及项目负责人、维护保养日期等信息标识，未在建筑醒目位置予以公示，违反《社会消防技术服务管理规定》第十四条第二款之规定，依据《社会消防技术服务管理规定》第三十条之规定，建议由郴州市消防救援支队依法查处。

6.郴州市城市管理和综合执法局。对郴州市北湖区粤之味时尚餐厅室内装修工程违规施工、违规设置厨房油烟管道的违法行为未及时查处；对新成广场外墙违规设置的户外广告牌的违法行为未立案查处。该单位1名公职人员建议由市纪委监委进行处理。

7.郴州市消防救援支队。对新成广场开展防火巡查检查、灭火应急疏散演练、消防控制室及微型消防站值班值守等工作指导力度不够；对商业综合体内单位排查不实不细。该单位1名公职人员建议由市纪委监委进行处理。

（二）其他处理建议

责令郴州市发展投资集团有限公司向郴州市人民政府作出书面检查。

六、事故防范和整改措施建议

（一）树牢消防安全发展理念。各地党委政府要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于安全生产重要论述精神。坚持人民至上、生命至上，坚持安全第一、预防为主，突出综合治理、变革重塑、防控风险、共建共享，全面落实消防责任，加强消防力量建设，不断完善消防治理体系。要严格落实《湖南省消防安全责任制实施办法》（湘政办发〔2018〕36 号）规定，加强消防工作组织领导，定期召开联席会议研究解决重大火灾隐患整改、基层消防组织建设、消防基础设施等问题，全面推动落实企业主体责任、行业主管部门专项监管责任、党委政府领导责任和属地管理责任。要发挥各级安委会、消安委等议事协调机制作用，深入剖析当前消防安全形势，抓实人员密集场所消防安全专项整治、消防安全重大风险隐患专项排查整治和大型商业综合体消防安全管理工作，全面排查重点行业领域潜在风险隐患，统筹推动各方责任落实，全力防范化解重大消防安全风险。要加强在郴国有企业的安全监管，落实分级分类管理措施，切实履行属地责任。

（二）加强消防安全综合治理。要将消防安全纳入党政同责一岗双责、齐抓共管、失职追责内容，切实加强对消防工作的组织领导。行业主管部门要按照“三个必须”要求，积极开展人员密集场所重大火灾风险专项整治工作，建立排查工作台账，列出问题隐患和整改责任清单，严格依法查处隐患问题，降低火灾风险。住房和城乡建设部门要加强和改进对建筑改扩建、外墙保温和室内装修材料的消防安全监管，全面强化大型综合体建筑审核验收的过程监管，督促物业服务企业履职尽责。城市管理和综合执法部门要加强建筑外墙广告牌和餐饮场所油烟管道的安全整治，确保油烟管道与易燃可燃物保持安全有效距离；要加大对装饰装修工程违法施工案件的查处力度，形成查处工作闭环。消防救援部门要加强对消防安全重点单位的日常监管，督促业主、管理单位及使用单位明确各方消防安全责任，加大对消防安全履责情况进行监督抽查力度。国有资产管理部门和郴州市发展投资集团有限公司要督促指导安全生产管理工作，严禁租赁场所层层转租，消防安全隐患失控漏管；要提请属地政府监管部门协同配合，及时整改消除潜在的安全风险隐患。

（三）落实消防安全主体责任。生产经营单位要严格落实消防安全主体责任，科学合理制定灭火和应急疏散预案，定期开展灭火应急演练，加强消防安全教育培训，切实提高从业人员消防安全意识和自防自救能力。商业综合体管理单位要与入驻场所签订消防安全管理协议，明确各自的消防安全职责，严禁层层转租，切实加强场所内消防安全管理工作；要加强对消防控制室值班人员、消防专干、电工等重点岗位人员的专业培训，提高设施设备操作和应急处置能力；要加强消防设施日常维护保养，督促消防技术服务机构严格按照合同约定事项，扎实开展技术服务工作；要严格落实“6＋1”达标创建工作，开展一次消防安全评估、签订一份消防安全承诺书、维护保养一次消防设施、组织检查一次电气和燃气线路设施、全面清洗一次油烟道、集中培训一次全体员工，建立一支志愿消防队，确保一旦发生火灾，3分钟内形成第一处置力量到场扑救；餐饮服务行业要认真排查整改火源、电源、气源等安全隐患，及时清洗油烟管道，实行闭环管理。

（四）强化消防宣传警示教育。要扎实开展安全宣传“五进”活动，大力宣传习近平总书记关于安全生产重要论述，宣传国家和省、市关于安全生产决策部署，严格落实安全生产“三管三必须”原则，提升各级各部门安全生产责任意识。各行业部门要组织大型综合体管理单位法定代表人、主要负责人开展谈话提醒，督促其强化消防安全管理，提高检查消除火灾隐患能力，扑救初起火灾和疏散逃生能力。宣传部门要利用电视、电台、互联网等平台宣传商业综合体各种火灾风险，广泛开展安全用火、用电、用气等方面的消防宣传教育，提升居民掌握消防安全基本常识和应急救援基本技能。要以案说法、用案促改，深入开展专题宣传警示活动，特别是油烟管道引发火灾的集中警示教育，引导群众积极举报身边的火灾隐患。

北湖区新成广场外墙广告牌“2·28”火灾事故调查组

2023年5月27日

(编辑：谭洁 )