宜章严查不合理住院 追回违规医保基金190万余元

“这家卫生院一周内住院人次环比上涨三成，系统已连续弹出预警。”近日，在宜章县医保智慧监管平台前，宜章县纪委监委监督检查组工作人员指着屏幕上的红色预警信息，向该县医保部门现场交办核查任务。

今年初以来，该县纪委监委驻县委组织部纪检监察组在日常监督中发现，全县住院率长期高位运行，多家医疗机构住院人次不降反升，部分基层卫生院增幅尤为明显，低标准入院、分解住院、过度检查等问题较为突出。该县纪委监委将不合理住院率治理作为医保基金监管突出问题整治的突破口，从厘清责任边界入手，督促该县医保、卫健部门细化监管责任和医疗机构主体责任，推动召开集体约谈会、下发风险提示函，将压力传导至相关医院负责人、科室负责人和一线医务人员。

针对不合理住院隐蔽性强、发现难的特点，该县纪委监委将科技赋能作为提升监督实效的重要抓手，推动建成医保智慧监管平台、配套智能远程查房系统，对住院人次、住院率、次均住院费用等核心指标动态监测、实时预警，在线核验、精准锁定异常诊疗行为，推动监管方式从“事后追溯”向“事前预防”转变。依托线上数据支撑，联合当地医保、卫健部门健全线索移送、联合督查、快查快办机制，对全县32家定点医疗机构开展全覆盖检查，综合运用远程查房、病历抽查、电话回访等方式靶向核查，16家住院人次异常反弹的医疗机构被集中约谈，下发整改通知书16份并责令限期整改，同步纳入重点监控。今年1至7月，该县不合理住院率同比下降8.77%，职能部门移送相关问题线索3条、立案3件，追回违规医保基金190万余元。

惩处不是目的，规范才是根本。针对发现的共性问题和风险漏洞，该县纪委监委坚持以案促改促治，通过下发纪检监察建议书等方式督促相关职能部门深挖根源、研究对策，推动出台《宜章县定点医疗机构远程查房管理制度》《宜章县医保协议定点医药机构监管联动机制》等7项规章制度，组织医疗机构自查自纠、举一反三，把制度成果转化为治理效能，实现查处一案、警示一片、治理一域的综合效应。

一审 | 曹琛
二审 | 唐思思
三审 | 李艳艳