2023年7月6日0时20分,昭通市大关县天星镇朝阳社区朝营居民小组发生一起较大居民自建房火灾事故,造成6人死亡,直接经济损失154.84万元。调查认定,大关“7·6”较大居民自建房火灾事故是一起因房主没有落实安全管理主体责任,未按照有关要求设置防火分隔、配齐消防设施,对用电线路维护管理不到位,火灾风险隐患排查治理不深入不彻底,火灾隐患长期未得到有效整治导致的非生产经营性较大火灾事故。
事故直接原因:杨X户自建房一楼家具零售店西南角立柱侧敷设的入户电线发生短路,引燃周围摆放的家具等可燃物,蔓延扩大成灾。
间接原因:
1. 涉事建筑一楼、二楼家具零售店与楼上人员居住区无有效防火分隔。
2. 家具零售店堆放有大量家具,海绵、布料居多,火灾负荷大,燃烧速度快,短时间内产生大量有毒烟气。
3. 楼梯间设置在建筑中部,上下连通,无排烟设施,起火后,烟气迅速沿内部楼梯间向上迅速蔓延,形成一个“夺命烟囱”,封堵了疏散逃生通道。
4. 楼梯间直通屋顶露台的门上锁。
5. 遇难者为妇女儿童,缺乏正确的火场逃生常识,逃生自救能力差。现场搜救发现四楼3名遇难者位于走道与楼梯间连通处,发现五楼3名遇难者位于门敞开的卧室内,尸检报告显示吸入毒烟致死。
6. 火灾发生在凌晨,被困人员不能及时发现火情,没有充足的逃生时间。
房主责任及有关单位存在的主要问题
(一)涉事房主
涉事房主杨X。自建房未依法履行基本建设程序,违反有关规定未批先建;消防意识淡薄,家具零售楼层与居住、出租楼层无有效防火分隔,楼梯未设置防火、防烟分隔,未配齐消防设施、器材,且在一楼、二楼经营售卖家具、家电的情况下,没有定期对房屋用电线路进行检查维护,未落实安全管理主体责任;对镇、村两级消防安全检查时查出的隐患没有采取措施进行整改,未落实隐患整改主体责任。
(二)有关部门
1. 大关县消防救援大队。未严格按照《大关县安全生产委员会大关县消防安全委员会关于印发全县生产经营租住村(居)民自建房重大火灾风险暨防范“小火亡人”综合治理方案的通知》(大安委联发〔2022〕1号)要求开展相关工作,对乡镇和相关部门推进综合治理工作指导不到位,没有按照文件明确的整治范围和重点对乡镇(街道)工作人员、公安派出所民警开展业务培训;对乡镇、街道和相关部门综合治理工作推进情况督促检查不到位。
2. 大关县住房和城乡建设局。贯彻落实《大关县人民政府办公室关于印发大关县自建房安全专项整治“百日攻坚”行动方案的通知》(大政办发〔2022〕36号)有差距,指导乡镇开展自建房未经批准、未按批准内容建设等违法行为巡查工作不到位。
3. 大关县自然资源局天星自然资源所。对杨X户涉事自建房用地审批监管不严,对该建筑未批先建的情况失察。
4. 大关县公安局天星派出所。天星派出所对杨X户涉事自建房出租情况登记信息不完善,没有记录消防审验、建筑耐火等级、消防设施配置等情况。在对涉事自建房开展综合检查时,虽然对消防安全问题也一并开展了检查,但并未专门填写消防监督检查记录,消防监督检查工作职责落实不到位。
5. 天星镇消防站。对辖区消防安全隐患督促整改不力,在2022年开展生产经营租住村(居)民自建房火灾风险暨防范“小火亡人”综合治理工作期间,仅于2022年7月19日对杨X户涉事自建房进行过一次排查,且未按照《生产经营租住村(居)民自建房火灾风险暨防范“小火亡人”综合治理工作记录》的相关要求排查和记录相关内容,在乡(镇)、街道核查栏均未填写任何内容,排查工作不细不实,核查工作流于形式。
(三)大关县人民政府、天星镇人民政府、朝阳社区
1. 大关县人民政府。未严格按照《昭通市安全生产委员会 昭通市消防安全委员会关于印发生产经营租住村(居)民自建房重大火灾风险暨防范“小火亡人”综合治理实施方案的通知》(昭市安委〔2022〕6号)要求,建立定期考评、督导、调度工作机制,对各有关行业主管部门、各乡镇和村(社区)工作落实情况督导检查和跟踪问效不够,对天星镇自建房重大火灾风险暨防范“小火亡人”综合治理工作不细不实的情况失察。
2. 天星镇人民政府。对生产经营租住村(居)民自建房重大火灾风险暨防范“小火亡人”综合治理工作推进不力,未结合自身实际研究制定可行的工作方案,印发的实施方案照搬照抄县级文件内容,规定了县级权限范围内的核查事项;将上级文件规定的本应由镇政府承担的工作职责安排给村(社区)一级,工作职责不落实;组织指导和督促检查不力,对朝阳社区村(居)民自建房重大火灾风险暨防范“小火亡人”综合治理工作不落实的情况失察;对镇消防站检查反馈的杨X户自建房存在的消防安全隐患,没有采取有效措施进行督促整改;自建房违法行为巡查检查不到位,对杨X户涉事自建房未批先建的违法行为失察。
3. 天星镇朝阳社区。未按照《天星镇人民政府关于印发<天星镇生产经营租住村(居)民自建房重大火灾风险暨“小火亡人”综合治理实施方案>的通知》(天政通〔2022〕13号)要求推进实施相关工作,没有成立专门检查组并制定检查计划,日常入户检查、安全提示和隐患检查不到位,对镇消防站检查涉事自建房反馈的一般火灾隐患没有组织和督促房主杨X进行整改,工作职责落实不到位。
对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)有关责任人员
1. 杨X,涉事自建房房主,家具零售店经营者、房屋出租人。未认真落实消防安全主体责任,未按照有关要求设置防火分隔、配齐消防设施,未定期对用电线路进行检查维护并及时消除火灾隐患;对镇、村发现的消防安全隐患未及时整改,对事故发生负直接责任,移送司法机关依法处理。
2. 张X,2020年12月至2023年5月任大关县委常委、常务副县长,负责安全生产、应急救援等工作,分管县应急管理局、县消防救援大队等部门。在全县推进生产经营租住村(居)民自建房重大火灾风险暨防范“小火亡人”综合治理工作中,没有定期调度工作进展情况,在强化督导检查推动工作落实方面有差距,负有一定领导责任。建议按照干管权限进行问责处理。
3. 毛XX,2021年7月至今任大关县人民政府副县长、县公安局局长,协助张X负责安全生产、应急救援等工作,主持县公安局工作,分管县司法局、县信访局,协助张X分管县应急管理局、县消防救援大队。履行消防工作督促检查职责有差距,负有一定领导责任。建议按照干管权限进行问责处理。
4. 张XX,大关县消防救援大队大队长、县消安委办主任,负责大关县消防救援大队全面工作和县消安委办日常工作。对全县生产经营租住村(居)民自建房重大火灾风险暨防范“小火亡人”综合治理工作督导检查不深入,未按照文件要求组织开展对乡镇、街道工作人员和公安派出所民警的相关业务培训,未对各乡镇和相关部门综合治理工作动员部署及推进情况进行督促检查,负有一定领导责任。建议按照干管权限进行问责处理。
5. 孙XX,大关县消防救援大队防火参谋,具体负责督促指导全县生产经营租住村(居)民重大火灾风险暨防范“小火亡人”综合治理工作。未按照“大安委联发〔2022〕1号”文件明确的整治范围和重点对乡镇(街道)工作人员、公安派出所民警开展相关业务培训,未督促各乡镇和相关部门上报综合治理工作推进情况,对全县生产经营租住村(居)民重大火灾风险暨防范“小火亡人”综合治理工作负有督导检查不到位的责任。建议按照干管权限进行问责处理。
6. 肖XX,2021年4月至2022年6月任大关县住建局党组成员、副局长,在大关县开展生产经营租住村(居)民自建房重大火灾风险暨防范“小火亡人”综合治理和自建房安全专项整治“百日攻坚”行动期间,牵头负责本部门相关工作。对天星镇政府开展自建房违法行为巡查工作的督促指导不到位,负有一定领导责任。建议按照干管权限进行问责处理。
7. 彭XX,大关县住建局党组成员、副局长,2022年7月中旬开始分管本部门自建房安全专项整治“百日攻坚”行动相关工作。对天星镇政府开展自建房违法行为巡查工作的督促指导不到位,负有一定领导责任。建议按照干管权限进行问责处理。
8. 李XX,天星镇党委副书记、镇长,主持天星镇人民政府工作。对天星镇生产经营租住村(居)民自建房重大火灾风险暨防范“小火亡人”综合治理工作组织领导不力,组织开展消防检查、督促火灾隐患整改工作不到位,没有对《天星镇人民政府关于印发<天星镇生产经营租住村(居)民自建房重大火灾风险暨“小火亡人”综合治理实施方案>的通知》(天政通〔2022〕13号)文件进行审核把关,对该文件存在问题及相关工作推进不力负主要领导责任。建议按照干管权限进行问责处理。
9. 陶X,天星镇党委委员、副镇长、应急办主任,分管安全生产工作、消防、城建等工作。对《天星镇人民政府关于印发<天星镇生产经营租住村(居)民自建房重大火灾风险暨“小火亡人”综合治理实施方案>的通知》(天政通〔2022〕13号)审核把关不严,未严格按照上级文件要求组织、协调和督促镇专职消防队和朝阳社区开展辖区内生产经营租住村(居)民自建房重大火灾风险暨防范“小火亡人”综合治理工作,未跟踪督促镇消防站和朝阳社区相关负责人组织落实火灾隐患排查治理工作,对“天政通〔2022〕13号”文件的出台和天星镇生产经营租住村(居)民重大火灾风险暨防范“小火亡人”综合治理工作推进不力负有直接领导责任。建议按照干管权限进行问责处理。
10. 柯XX,天星镇消防站站长,具体负责镇消防站的日常管理工作。在组织开展辖区消防安全隐患排查时,工作不细不实,督促隐患整改不力,对涉事建筑火灾隐患未落实整改措施负监管不到位的责任。建议按照干管权限进行问责处理。
11. 石XX,天星派出所2022年挂片朝阳社区民警,承担该片区消防监督检查和消防宣传教育工作职责。2022年对杨X家具零售店进行消防监督检查时,对该建筑存在的火灾隐患没有认真排查,负有消防监督检查工作职责落实不到位的责任。建议按照干管权限进行问责处理。
12. 高XX,朝阳社区党总支书记、主任,主持社区全面工作。未认真落实上级关于生产经营租住村(居)民自建房重大火灾风险暨防范“小火亡人”综合治理工作中的排查责任,没有按照有关要求组织开展生产经营租住村(居)民自建房重大火灾风险暨防范“小火亡人”综合治理工作,对朝阳社区生产经营租住村(居)民重大火灾风险暨防范“小火亡人”综合治理工作不落实负主要领导责任。建议按照干管权限进行问责处理。
13. 刘X2,朝阳社区居委委员,朝阳社区消防安全管理人员。在2023年6月23日对朝阳社区的农户、学校、夜宵店、商铺等开展消防安全检查时未覆盖杨X户涉事自建房,贯彻执行上级消防安全工作部署不到位,对辖区消防安全检查工作流于形式,对朝阳社区生产经营租住村(居)民重大火灾风险暨防范“小火亡人”综合治理工作不落实负直接责任。建议按照干管权限进行问责处理。
14. 陈XX,天星镇2022年8月前任朝阳社区居委委员。在参与镇专职消防队2022年7月19日对辖区生产经营租住村(居)民自建房重大火灾风险暨防范“小火亡人”综合治理工作中,对杨X户涉事自建房开展现场检查时,没有严格按照上级文件明确的整治范围和重点进行全面深入的隐患排查,且对排查出来的3条火灾隐患整改情况没有进行督促检查,隐患整改未形成闭环,对杨X户涉事自建房火灾隐患未落实整改措施负监督检查不到位的责任。建议按照干管权限进行问责处理。
15. 石X、王X,天星镇专职消防队队员。2022年7月19日对杨X户涉事自建房开展现场检查时,没有严格按照上级文件明确的整治范围和重点进行全面深入的隐患排查,且对排查出来的3条火灾隐患整改情况没有进行跟踪督促和检查,隐患整改未形成闭环,对杨X户涉事自建房存在的消防安全隐患未落实整改措施负监督检查不到位的责任。建议大关县消防救援大队按照有关规定进行处理。
16. 朱XX,天星镇自然资源所工作人员,2013年时任天星镇国土所负责人。对杨X户涉事自建房建设用地审批监管不严不实,在杨X户自建房未经县级主管部门审批同意的情况下,没有及时监管杨X户涉事自建房未批先建的问题。相关线索建议移交纪委监委进行调查处理。
(二)有关责任单位
1. 大关县人民政府。向市人民政府作深刻书面检查,并全市通报。
2. 天星镇人民政府。向大关县人民政府作深刻书面检查,并全市通报。
3. 大关县消防救援大队。向大关县人民政府作深刻书面检查,并全市通报。
4. 大关县住房和城乡建设局。向大关县人民政府作深刻书面检查,并全市通报。
5. 天星镇自然资源所。对未批先建的问题涉及到的不作为、乱作为问题相关线索,移交大关县纪委监委调查处理。
6. 大关县公安局天星派出所。向大关县公安局作深刻书面检查。
7. 天星镇消防站。向天星镇人民政府作深刻书面检查。
8. 天星镇朝阳社区。向天星镇人民政府作深刻书面检查。
事故主要教训
(一)安全发展理念没有树牢。大关县、天星镇未统筹好发展和安全,底线思维和红线意识不牢固,对辖区内自建房安全专项整治不彻底,对未批先建的违法建筑监管不到位;对经营性自建房不符合消防安全条件违规住人的安全隐患严重性认识不够,综合治理工作落实不到位,埋下了安全隐患。重发展轻安全的问题仍然不同程度存在,安全发展理念没有真正落到实处,没有守住安全底线,最终酿成事故。
(二)安全监管责任落实不到位。党中央、国务院和省、市多次部署防范化解重大风险行动,2022对生产经营租住村(居)民自建房重大火灾风险暨防范“小火亡人”综合治理工作专项部署,大关县、天星镇及相关职能部门虽然层层动员部署,但安全风险隐患排查不深不细不实,隐患整改未闭环,综合治理工作走过场,流于形式,许多长期存在的消防安全问题仍未得到有效解决。部分乡镇(街道)、村(社区)对消防安全工作重视不够,工作主动性不强,火灾隐患综合治理工作成效不明显。属地有关职能部门未严格落实安全生产“三管三必须”要求,消防安全责任未压实,日常监管执法“宽松软”,失管、漏管现象仍然存在。
(三)经营性自建房问题隐患突出。涉事自建房房主未按照有关规定履行一般建设程序,未批先建,无正规设计,用电线路敷设不规范;房屋用于出租和家具、家电零售商铺,消防设施、防火分隔、疏散逃生通道等均不满足消防安全要求,安全条件先天不足。房主安全意识淡薄,安全管理主体责任不落实,自建房用电线路维护管理不到位,对已经发现的消防安全隐患熟视无睹,不落实整改措施,任由隐患长期存在,最终酿成事故。
(四)消防宣传教育存在薄弱环节。涉事房主对自建房用电线路存在的隐患可能引发火灾的严重后果认识不足,暴露出房主缺乏应有的消防常识,安全意识不强;火灾事故发生后,被困的6名妇女儿童由于缺乏正确的火场逃生常识,逃生自救能力差,是造成此次事故严重后果的原因之一。地方党委政府和有关部门的消防宣传教育还存在盲区和薄弱环节,广大群众的消防安全意识有待进一步强化,消防安全和火场逃生常识有待进一步普及,自救能力有待进一步提升。
事故整改和防范措施
(一)以案示警,压紧压实消防安全责任。深刻汲取事故教训,全面落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”工作要求,推动各级领导干部深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作的重要论述和指示批示精神,树牢人民至上、生命至上理念,统筹好发展和安全两个大局,增强风险意识和底线思维。进一步明确各类场所消防安全监管责任边界,厘清各行业、各部门之间消防安全监管职责,避免监管错位、监管真空,确保基层消防安全工作落地落实,切实把“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”落实到位,从制度层面、机制层面提升消防安全治理能力。
(二)找准短板,强化重点场所隐患整治。严格按照《昭通市人民政府办公室关于印发昭通市重点场所消防安全隐患专项排查整治工作方案的通知》有关要求,层层压实责任,对消防安全工作再强调再部署,聚焦经营性自建房、人员密集场所、敏感特殊场所、燃气、重大项目建设工程、老旧小区、高层建筑、老弱病残、孤寡、留守儿童和老人等易造成火灾亡人的重点场所和重点群体,深入开展消防安全隐患排查整治,围绕目标任务,在排查上不留死角、在整改上下足功夫,确保做到不留死角、不留盲区。建议市安委办、市消安委办对县市区及相关成员单位贯彻落实《云南省安全生产委员会 云南省消防安全委员会关于印发生产经营租住村(居)民自建房重大火灾风险暨防范“小火亡人”综合治理工作方案的通知》(云安〔2022〕7号)文件精神开展一次专项督查。
(三)立足长远,建立健全消防安全长效机制。基层是消防安全的“最后一公里”,目前全市范围内不同程度存在消防安全基础不强,消防监管力量不足,消防监管措施不严,消防监管力度不够等情况。要及时扭转乡镇(街道)消防组织“机构不明、人员不专”的局面,进一步强化基层消防力量建设,加快推进“一队一站”(专职消防队、消防工作站)建成达标,加强专职消防工作人员配备,充实经费和物资器材保障,加强专业技能培训,实现消防工作触角向基层延伸,从而真正发挥基层组织作用和动员能力,开展好消防安全群防群策工作,把消防安全政策宣传在基层、措施落实在基层、基础夯实在基层。
(四)宣教引导,提高全民消防安全防范意识。要加强消防安全宣传工作,以人民群众喜闻乐见的方式开展各类宣传教育活动,努力营造消防安全宣传氛围。扎实推进消防安全进企业、进社区等活动,对老弱病残、外来人口等开展“敲门宣传”,推动村(居)民委员会、网格员等加强消防安全宣传教育,普及消防法律法规和扑救初起火灾、火场疏散逃生等消防技能,不断提升人民群众在火灾事故中的自救逃生能力,着力提升群众消防安全综合素质。要健全落实“火灾吹哨人”制度,进一步发动群众通过各类渠道举报火灾隐患,提升群防群治效能。
公众号建议:1. 居住场所室内应安装独立式感烟型火灾探测器,出租房房间内、走道、楼梯间均应安装独立式感烟型火灾探测器,以便及时火灾火情信息、及时自救避免人员伤亡。
2. 人员居住区域要与其他区域采用防火隔墙、防火门分隔,避免火灾烟气扩散到人员居住区域,避免处于睡眠中的人员吸入火灾烟气而死亡(火灾烟气中一氧化碳,无色、无味、无刺激性)。
3. 规范敷设电气线路并定期进行检查维护。
4. 电动车、锂电池不要在室内停放、充电。
5. 按要求配置灭火器、防烟面罩,安装简易喷淋装置。
6. 广告牌、防盗窗不要影响人员紧急逃生。
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